Załącznik nr 3 do Uchwały 2-2025 Zarządu Fundacji ASBB

WZÓR WNIOSKU O STYPENDIUM NAUKOWE/DODATEK ZA WYNIKI W NAUCE
FUNDACJI ASBB

[proszę wypełnić odpowiednie miejsca i wysłać w treści listu lub jako
plik pdf na adres fundacja_asbb@mimuw.edu.pl]

Ja [imię, nazwisko], urodzony/urodzona dnia [data] w [miejscowość, okręg administracyjny, kraj] wnioskuję o przyznanie mi stypendium Fundacji ASBB w roku akademickim 2025/2025 [lub: dodatku za wyniki w nauce Fundacji ASBB w semestrze zimowym/letnim roku akademickiego 2025/2026].

[Wybierz jedną z następujących trzech możliwości:]

Jestem studentem/studentką Wydziału MIM UW; do podania załączam wydruk (zrzut ekranu) z USOSa z wykazem ocen uzyskanych w poprzednim roku akademickim [lub, w przypadku wniosku o dodatek: ostatnim semestrze].

Zostałem/zostałam przyjęty/przyjęta na studia na Wydziale MIM UW w rekrutacji w 2025 roku z rezultatem punktowym [podać liczbę punktów], do podania załączam zrzut ekranu/zdjęcie listy rankingowej.

Przenoszę się ze studiów [nazwa studiów] na uczelni [nazwa uczelni]; do podania załączam potwierdzony wykaz ocen z ostatniego roku akademickiego.

[Następujące dwa punkty są opcjonalne]

Moje dotychczasowe osiągnięcia to: [podać nagrody, wyróżnienia, uczestnictwo w konkursach lub inne istotne informacje]

Następująca osoba może przedstawić opinię na mój temat: [podać imię, nazwisko, e-mail nauczyciela akademickiego, który może zarekomendować kandydata/kandydatkę do stypendium].

Podpis, data

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby niniejszego wniosku oraz, w przypadku przyznania stypendium/dodatku, na publikację odnośnej informacji na stronach Fundacji. Potwierdzam, że znam regulamin stypendiów naukowych/dodatków za wyniki w nauce Fundacji im. Andrzeja Szczepana Białynickiego-Biruli.

Podpis, data