Conference on Algebraic Topology CAT'05
Kraków, 27 czerwca - 1 lipca, 2005

---

Prosimy wypełnić ten formularz, wydurkować, podpisać i przefaksować na (22) 55 44 100.

---

Upoważniam Uniwersytet Warszawski do obciążenia mojej karty kredytowej na sumę:
złotych polskich.

Obciążenie zawiera (proszę zaznaczyć):

250 PLN opłaty konferencyjnej.
1500 PLN za zakwaterowanie i wyżywienie w pojedynczym pokoju.
1050 PLN od osoby za zakwaterowanie w podwójnym pokoju (wraz z wyżywieniem).
1050 PLN od osoby towarzyszącej, za zakwaterowanie w podwójnym pokoju (wraz z wyżywieniem).

Uczestnik konferencji:

VISA MasterCard
Posiadacz karty:
Numer karty kredytowej:
- - -
Data ważności: (mm/rr)

Adres karty kredytowej:


Podpis posiadacza karty: ________________________________
Data: