Podanie o prawo do zamieszkania w domu studenckim

Średnia ocen uzyskana w poprzednim roku akademickim:

Średnia ocen uzyskana w poprzednim semestrze:

Skład rodziny studenta żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym:

Dochód roczny brutto na jedną osobę w rodzinie wynosi zł.

Studiuję równolegle poza WMIM	TAK NIE
(Jeśli TAK, to należy dołączyć zaświadczenie od odpowiedniej Komisji Stypendialnej, że student stara się o miejsce w akademiku jedynie na wydziale MIM UW ).

Staram się o miejsce z dzieckiem (dziećmi)	TAK NIE
(Jeśli TAK, to z jaką liczbą dzieci: ).

Staram się o miejsce z małżonkiem	TAK NIE
(Jeśli TAK, to z jakiego wydziału jest małżonek: ).

W bieżącym roku powtarzam poprzedni rok akademicki	TAK NIE

Przybliżona odległość miejsca zamieszkania od Warszawy (km)

Preferowany DS